様式第６（第５条第１項関係）
年 月 日 都道府県知事
殿
市 長
届出者 氏 名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 住 所 〒
電話番号
飼 養 施 設 設 置 届 出
書飼養施設を設置するので、動物の愛護及び管理に関する法律第14条第１項の規定に基づき、下記のと おり届け出ます。
記 １ 事 業 所 の 名 称
２ 事 業 所 の 所 在 地
３ 登 録 年 月 日 年 月 日 ４ 登 録 番 号
( 1 ) 所 在 地
① 建 築 構 造
□ 木 造 ／ □ 木 造 モ ル タ ル 造 ／ □ 鉄 骨 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 ／ □ 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 ／ □ コ ン ク リ ー ト ブ ロ ッ ク 造
□ そ の 他 （ ）
② 延 床 面 積 ㎡
③ 敷 地 面 積 ㎡ 床 面
④ 材
質 壁 面 ( 2 )
構 造 及 び 規 模
⑤ 設備の 種類
□ ケ ー ジ 等 （ 個 ）
□ 照 明 設 備 ／ □ 給 水 設 備 ／ □ 排 水 設 備 ／ □ 洗 浄 設 備 ／ □ 消 毒 設 備 ／ □ 廃 棄 物 の 集 積 設 備 ／ □ 動 物 の 死 体 の 一 時 保 管 場 所 ／ □ 餌 の 保 管 設 備 ／ □ 清 掃 設 備 ／ □ 空 調 設 備 ／ □ 遮 光 等 の 設 備 ／ □ 訓 練 場
５ 飼
養
施
設
( 3 ) 管 理 の 方 法
６ 権 原 の 有 無 □ 有 □ 無
７ 飼 養 保 管 開 始 年 月 日 年 月 日
８ 添 付 書 類 等 □ 飼 養 施 設 の 平 面 図 ／ □ 飼 養 施 設 の 付 近 の 見 取 図
□ そ の 他 （ ）
９ 備 考
備 考
１ 「５(2)⑤設備の種類」欄には、動物の愛護及び管理に関する法律施行規則第２条第２項第４号 に掲げる設備等を備えている場合に、備えている設備等にチェックをすることとし、ケージ等につ いてはその数を記入すること。
２ 「６ 権原の有無」欄には、所有権、賃借権等事業の実施に必要な設置しようとする飼養施設に 係る権原の有無についてチェックをすること。
３ この届出に係る事務担当者が届出者と異なる場合は、「９ 備考」欄に事務担当者の氏名及び電 話番号を記入すること。
４ この届出書及び添付書類の用紙の大きさは、図面等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４ とすること。
